До Тальнівського районного суду

                                              Черкаської області

                                                ПОЗИВАЧ:____________________

                                               _______________________________

                                               ______________________________

                                                                           (Прізвище, ім’я та по батькові)

                                               який мешкає за адресою:

                                               вул. _________________________

                                               місто ________________________

                                               область ______________________

                                               поштовий індекс ______________

                                               ВІДПОВІДАЧІ: Відділ ведення

                                               державного реєстру виборців

                                               вул. _________________________

                                               м. Тальне

                                               Черкаської області, 20400

                                               Дільнична виборча комісія №

                                               _____________________________

                                               Територіального виборчого округу № ______

                                               Адреса:_______________________

                                               _____________________________

Адміністративна позовна заява

про включення до списку виборців

З «____» ___________ року я постійно проживаю за адресою :

___________________________________________________________________________,

є громадянином України та відповідно до ст. 12 Закону України «Про вибори народних депутатів України» є суб’єктом виборчого процесу.  

Коли я звернувся(лась) до дільничної виборчої комісії №___, з’ясувалося, що у списках виборців, відомості про мене відсутні, що стало причиною звернення до суду з позовом про вирішення зазначеного питання.

Відповідно до ч.3 ст.173 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.

            Враховуючи викладене, керуючись ст. ст. 6, 17, 104, 173, КАС України, ст. 32, 40 Закону України «Про вибори народних депутатів України», -

Прошу:

Зобовязати дільничну виборчу комісію № ___ територіального виборчого округу №____  включити до списку виборців цієї дільничної виборчої комісії мене,  ______________________________________________________________, __________ року народження, проживаючого та зареєстрованого за адресою __________________________

_______________________________________________

Додаток:

1. Копія паспорта громадянина України на _______ аркушах (або інший документ що підтверджує особу,визначений ЗУ «Про вибори Президента України»).

"_____"_____________2014 року            ______________            ______________________                  

                                                                              Підпис                                       Прізвище, ініціали